被保険者資格喪失後の受診費について

Legalus編集部さん 2014年10月15日

 私の友人は今年2月、神奈川県星川にあるK内科で診療を受けました。その後、結果を聞きに行かなかったところ、医師から留守電が入り「なぜ病院に来ないのか、死んでも良いのか!?」みたいな内容だったため、あわてて病院に行ったそうです。すると、すい臓が悪いということで、2週間分が5,000円くらいかかる、保険が効かない薬を出されました。
 友人は2月末に退職したため3月には保険が切れることになりました。その後も、胃カメラを飲んだりして、3,000円程払ったそうです。
 すると9月初めに、「無資格受診に伴う診察料の御請求」というものが送られてきました。「保険者より受診日の保険診療の資格がない旨通知があったので、追加請求します。」との内容でした。病院には保険が切れることを伝えた上で診療を受けたのに、それでも差額の診察料を払わなくてはいけないのでしょうか?

(20代:女性)

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Legalus編集部

     健康保険の保険給付は、被保険者に対して行われるのを原則としています。しかし、退職などにより被保険者でなくなった(資格喪失)後においても、一定の条件のもとに保険給付が行われることがあります。


     ひとつは、資格を喪失する日の前日までに継続して1年以上被保険者であった人が、資格を喪失した際に現に受けていた傷病手当金及び出産手当金を引き続き受けることができるというもの。もうひとつは資格を喪失した後に保険給付を受ける事由が生じた場合で、これには、死亡に関する給付と出産に関する給付があります。

     ご友人はどちらの場合にも該当しないようですから、被保険者の資格を失ったあとでは保険の給付を受けることはできません。資格喪失後は、そもそも保険料を払っていないのですから、この特例にあたらないとすれば保険給付金を受け取れないことは自明です。また、病院に被保険者たる資格を失うことを報告していたとしても、病院が「被保険者と同じ診察料にしてあげます」と約束したわけではないと思われますから、追って請求が来るのも当然といえます。


     保険給付を受け取れなくなることを知っているにもかかわらず医師が高価な薬を勧めたことに怒りを感じておられるのかもしれませんし、それももっともな感もあります。しかし、お気の毒ですが、差額の診察料を払わなくて良い理由にはなりません。

2014年10月15日

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